Multiple Sklerose - Symptome, Diagnostik, Therapie | Gelbe Liste (2024)

Multiple Sklerose (MS) ist eine autoimmune, chronisch-entzündliche Entmarkungserkrankung des zentralen Nervensystems. Der Krankheitsverlauf ist sehr variabel, meist aber schubförmig. Eine kurative Therapie ist bislang nicht verfügbar.

Multiple Sklerose : Übersicht

ICD-10 Code

Definition

Multiple Sklerose, abgekürzt MS, ist eine chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS). Die neurologischen Beschwerden sind auf multiple Entmarkungsherde sowie auf eine diffuse neuronale Zerstörung der weißen und grauen Substanz zurückzuführen. Die exakte Ursache ist trotz intensiver weltweiter Forschung noch nicht entschlüsselt.

Multiple Sklerose verläuft meist in Schüben. Da die Läsionen ubiquitär im ZNS lokalisiert sein können, kann so gut wie jedes neurologische Symptom in unterschiedlicher Ausprägung auftreten. In der MS-Therapie wurden in den letzten Jahren erhebliche Fortschritte erzielt; dennoch ist eine Heilung immer noch nicht möglich.

Epidemiologie

Multiple Sklerose ist die häufigste neurologische Autoimmunkrankheit. Gemäß dem Atlas der MS, der bislang aussagekräftigsten globalen Studie, gibt es weltweit etwa 2,8 Millionen Multiple-Sklerose-Patienten. Die Verteilung ist regional verschieden. Seit 1960 steigt die Prävalenz in den meisten Ländern deutlich an. Dieser Trend ist vor allem in den nördlichen Industrieländern mit überwiegend weißer Bevölkerung zu beobachten, aber auch in Südamerika, Asien und den nördlichen Industrieländern. In der Äquator-Zone gibt es weniger MS-Diagnosen als in nördlichen und südlichen Breiten. Immer mehr Frauen erkranken an Multipler Sklerose. Bei der schubförmig remittierenden MS (RRMS) sind Frauen dreifach häufiger betroffen als Männer. Die Ursachen für diese Entwicklung werden kontrovers diskutiert.

In Deutschland wird die Anzahl der MS-Erkrankten auf 252.000 geschätzt. 14.600 Patienten werden pro Jahr neudiagnostiziert. Die jährliche Inzidenz ist im Westen um rund ein Viertel höher als im Osten (19 vs. 15 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner). 72 Prozent der in Deutschland lebenden MS-Patienten sind Frauen. Das Durchschnittsalter bei Diagnosestellung liegt bei 33 Jahren (weltweit 32). Die Erkrankung kann aber in jedem Alter auftreten.

94 Prozent der Patienten erleben zunächst eine schubförmig remittierendeMS; die restlichen 6 Prozent einen progredienten Krankheitsverlauf. Diese geht nach 10 bis 15 Jahren in etwa 30 bis 40 Prozent der Fälle in einen sekundär-chronischprogredienten Verlauf über; nach mehr als 20 Jahren leiden bis zu 90 Prozent unter dieser Verlaufsform. Bei 6 Prozent aller MS-Patienten wird gleich zu Beginn ein progredienter Krankheitsverlauf diagnostiziert.

Ursachen

Obwohl Wissenschaftler weltweit an der Ursache von Multipler Sklerose forschen, ist die genaue Pathogenese von MS noch nicht verstanden. Aufgrund der vorhandenen Datenlage ist von einer multifaktoriellen Pathogenese unter Beteiligung von genetischen Faktoren (30 Prozent) und Umwelteinflüssen (70 Prozent)sowie wechselseitigen Multiplikationseffekten auszugehen. In diesem Zusammenhang werden diverse Theorien diskutiert.

Trotz familiärer Häufung und einem erhöhten Erkrankungsrisiko für Familienangehörige MS-Erkrankter ist Multiple Sklerose keine Erbkrankheit im klassischen Sinn. Darüber hinaus ist MS weder ansteckend noch eine psychische Erkrankung.

Genetische Prädisposition

Bislang wurden mehr als 110 genetische Variationen entschlüsselt, die bei MS-Erkrankten häufiger vorkommen als in der gesunden Allgemeinbevölkerung. Diese könnten zu einer erhöhten Prädisposition beitragen. Wie bei den Autoimmunerkrankungen Diabetes mellitus Typ 1 oder Morbus Crohn stehen viele auffällige Genvarianten in direkter Beziehung zum Immunsystem, beispielsweise die Allele des humanen Leukozytenantigen-Systems (HLA-Typ HLA-DRB1*15:01) und der TNF/TNFR-Familie (TNFR1-Variante rs1800693).

Bei nahezu der Hälfte der MS-Patienten (46,9 Prozent) wurden IgG-Autoantikörper gegen den ATP-sensitiven Kaliumkanal KIR4.1 auf der Zellmembran von Gliazellen nachgewiesen.

Umwelteinflüsse

Derzeit werden mehrere Umwelteinflüsse in der Krankheitsentstehung von Multipler Sklerose diskutiert, unter anderem die Sonnenlichtexposition und der damit verbundene Vitamin-D-Haushalt, virale und bakterielle Infektionen in der Kindheit, Ernährungsgewohnheiten, Übergewicht und Rauchen.

Vitamin-D-Stoffwechsel

Etliche Mediziner sind vom Einfluss der Sonneneinstrahlung bei der Entstehung von Multipler Sklerose überzeugt. Befürworter der sogenannten Vitamin-D-Stoffwechselhypothese verweisen auf die differente Anzahl von MS-Diagnosen in Gebieten mit unterschiedlich hoher UV-Exposition. So gibt es tatsächlich weniger Krankheitsfälle in sonnenreichen Zonen. Der Theorie zufolge soll eine ausreichend gute Vitamin-D-Versorgung vor MS schützen. Bislang konnte aber noch keine eindeutige Kausalität ermittelt werden. Zudem weiß man nicht sicher, ob ein Vitamin-D-Mangel Folge oder Ursache von MS ist.

Infektionen

Möglicherweise erhöhen Infektionen in der Kindheit das Risiko, später an Multipler Sklerose zu erkranken. Im Verdacht stehen zahlreiche Viren und Bakterien. Tatsächlich gibt es eine auffällige Häufung von Immunreaktionen gegen das Eppstein-Barr-Virus (EBV) und das Humane Herpesvirus 6 (HHV-6) bei Kindern und juvenilen Patienten mit Multipler Sklerose. Es ist allerdings weiterhin unklar, ob und welche Rolle eine dysregulierte Immunantwort gegen EBV oder HHV-6 bei der Ätiopathogenese von MS spielt.

Umweltgifte, Rauchen, Ernährung und Mikrobiom

Ob Umweltgifte wie Amalgam, Quecksilber oder Blei das Risiko von Multipler Sklerose erhöhen, ist nach wie vor nicht belegt. Nikotin scheint jedoch tatsächlich ein Risikofaktor bei der Krankheitsentstehung zu sein. Je nach Studie ergibt sich eine Risiko-Erhöhung um den Faktor 1,2 bis 1,8. Darüber hinaus scheinen Menschen, die sehr früh mit dem Rauchen begonnen haben, eher zu chronischen MS-Verläufen und einer raschen Progredienz von Funktionseinschränkungen und Behinderungen zu neigen.

Ebenso werden die Einflüsse von Ernährungsgewohnheiten, sportlicher Aktivität und Übergewicht wissenschaftlich untersucht. Ein gesicherter Zusammenhang zwischen Lebensstil und MS konnte noch nicht erhoben werden. Übergewicht soll die Entwicklung von Multipler Sklerose begünstigen. Insbesondere stark übergewichtige Kinder und Jugendliche scheinen ein erhöhtes Risiko zu haben, an MS zu erkranken. Möglicherweise wird der Zusammenhang durch Fettgewebshormone wie Leptin und Adiponektin vermittelt.

In den letzten Jahren rückte das Darm-Mikrobiom in den wissenschaftlichen Fokus. Die im Darm lebenden Mikroorganismen scheinen die Entwicklung einer Multiplen Sklerose zu beeinflussen. Ebenfalls von wissenschaftlichem Interesse ist der über das Mikrobiom wirkende Botenstoff Interleukin-17. Abschließende Daten über einen Zusammenhang mit Multipler Sklerose stehen derzeit noch aus.

Pathogenese

Bei Multipler Sklerose finden sich fokale, chronisch-inflammatorische Entmarkungsläsionen von ZNS-Nervenfasern. Diese werden im weiteren Krankheitsverlauf von axonalen Schädigungen, persistierenden Gewebenarben (Gliose) und einer Hirnatrophie begleitet.

Sehr wahrscheinlich wird die Demyelinisierung durch unterschiedliche zelluläre und humorale Faktoren des angeborenen und erworbenen Immunsystemsinitiiert. Die genauen Mechanismen sind bislang noch nicht entschlüsselt.

Histologie

Histologisch konnten in aktiven MS-Herden vier Muster differenziert werden. Diese sind bei dem einzelnen MS-Patienten hom*ogen, bei unterschiedlichen Patienten heterogen. Ob sich dies mit zunehmender Krankheitsdauer ändert, ist bisher unklar. Die Subtypen I und II sind insbesondere bei einer primären immunologisch-induzierten Demyelinisierung zu finden, Subtyp III und IV bei einer primären Schädigung der Oligodendrogliazellen. Alle vier Subtypen sind mit einer vor allem aus T-Lymphozyten und Makrophagen mediierten entzündlichen Reaktion assoziiert.

Symptome

Die klinische Symptomatik bei Multipler Sklerose richtet sich nach Ausmaß und Lokalisation der Läsionen und variiert entsprechend stark bei MS-Patienten. Anfangs bilden sich die schubassoziierten Symptome meist vollständig zurück. Im weiteren Krankheitsverlauf persistieren die neurologischen Defizite.

Klinisch isoliertes Syndrom

Zu Beginn dominiert häufig ein isoliertes klinisches Bild: das sogenannte clinically isolated syndrome (CIS). Die neurologischen Funktionsstörungen entwickeln sich akut oder subakut und bleiben über mindestens 24 Stunden bestehen. Bei Erfüllung aller Diagnosekriterien handelt es sich um den ersten Schub. Typisch sind Augenschmerzen oder Sehstörungen infolge einer Optikusneuritis sowie sensible Ausfälle in Form von Parästhesien, Paresen und Koordinationsschwierigkeiten (meist sind die Extremitäten betroffen) aufgrund demyelinisierender Läsionen in Großhirn, Kleinhirn, Hirnstamm und Rückenmark – ohne dass eine Infektion und/oder Fieber vorliegen.

Definition eines MS-Schubs

Ein MS-Schub ist definiert als das Auftreten von neuen oder reaktivierten, bereits bekannten neurologischen Defiziten. Diese müssen:

• mindestens 24 Stunden anhalten und
• mehr als 30 Tage nach Beginn eines vorausgegangenen Schubs auftreten und
• nicht auf eine Hitzeexposition (Uhthoff-Phänomen), Infektionen oder auf andere physische oder organische Ursache zurückzuführen sein. [24]

Beschwerden

Die Beschwerden reichen von leichten Beeinträchtigungen der Beweglichkeit über schwere neurologische Funktionseinschränkungen bis zu starken Behinderungen der Patienten. Viele MS-Betroffene leiden (je nach Dauer der Erkrankung) an kognitiven Defiziten, manifesten Depressionen, Schmerzen, Spastiken und starker Erschöpfung (Fatigue).

Typische Manifestationen und Symptome sind:

• Optikusneuritis, vor allem Retrobulbärneuritis: Zentralskotom (fast immer), schmerzende Augenbewegung, Sehunschärfe, Schleiersehen, Visusminderung, Farbsinnstörung
• Störungen der Okulomotorik mit Augenmuskelparesen, Pupillenstörungen und Doppelbildern
• Affektion anderer Hirnnerven: Fazialisparese, Trigeminusneuralgie
• motorische Störungen: zentrale Paresen, inklusive Para- und Tetraparesen (meist distal betont), spastische Tonuserhöhung, Spastizität, Kloni
• Ataxie: spastisches, ataktische Gangbild
• Sensibilitätsstörungen: Parästhesien, Hypästhesien, Dysästhesien
• zerebelläre Symptome: vor allem Intentionstremor, Nystagmus und skandierende Sprache (Charcot-Trias), Blickdysmetrie (überschießende Blickbewegungen mit Korrekturrucken), Dysphagie, Dysarthrie, Ataxie
• vegetative Symptome: Miktionsstörungen (Inkontinenz, Harnverhalt, Pollakisurie), Störungen der Sexualfunktion (nachlassende Libido, erektile Dysfunktion, reduzierte Lubrikation)
• kognitive Veränderungen: Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Depressionen
• affektive Veränderungen: inadäquate Euphorie, unangemessenes/unkontrollierbares Weinen und Lachen
• Uhthoff-Phänomen: wärmeinduzierte Zunahme der Beschwerden

Schmerzen

Schmerzen sind mit einer Prävalenz von bis zu 80 Prozent ein häufiges Symptom bei Multipler Sklerose. Viele MS-Patienten leiden im Verlauf der Erkrankung an paroxysmalen oder persistierenden Schmerzen unterschiedlicher Lokalisation und Intensität. MS-assoziierte Schmerzen sind insbesondere:

• Kopfschmerzen, vor allem Spannungskopfschmerzen, Migräne und Kopfschmerzen ohne Klassifizierung
• neuropathische Schmerzen wie Trigeminusneuralgie und vorübergehend schmerzende Extremitäten
• muskuloskelettale Schmerzen, vor allem Rückenschmerzen und Spastik-induzierte Schmerzen

Spastik

Eine Spastik ist Folge einer Läsion deszendierender motorischer Bahnen. Im Verlauf der Erkrankung sind bis zu 80 Prozent aller Patienten mit Multipler Sklerose davon betroffen. [26] Typische Symptome sind muskuläre Tonuserhöhungen, verlangsamte Bewegungsabläufe, gesteigerte Muskeleigenereflexe und pathologisch enthemmte Synergismen. Spastiken werden oft von Schmerzen (vor allem einschießende Beugespasmen), Kontrakturen und Blasenentleerungsstörungen begleitet. Laut der deutschlandweiten multizentrischen MOVE-Studie leiden etwa zwei Drittel der MS-Patienten an einer permanenten Spastik, 25 Prozent an paroxysmaler Spastik und 6 Prozent an beiden Formen.

Fatigue

Hochgradige Erschöpfbarkeit, ausgeprägte Müdigkeit und ein stark erhöhtes Schlafbedürfnis belasten – je nach Studie ­– bis zu 90 Prozent aller Patienten mit Multipler Sklerose. Im deutschen MS-Register ist Fatigue mit 58 Prozent das häufigste Symptom. 31 Prozent der Patienten leiden innerhalb der ersten zwei Jahre daran. Fatigue-Betroffene fühlen sich extrem schwach, matt und kraftlos, sind dauermüde und können sich kaum mehr zu Handlungen motivieren. Jede körperliche oder geistige Anstrengung führt zu einer ausgeprägten Erschöpfung. Bei warmen und schwülen Temperaturen sowie bei körperlicher Belastung verschlimmern sich die Beeinträchtigungen.

Verlaufsformen

Man unterscheidet die Multiple Sklerose in die schubförmig-remittierende MS sowie die primär und sekundär progrediente MS.

• Schubförmig remittierende Multiple Sklerose (RRMS): häufigste initiale Verlaufsform; Schübe sind mit einer kompletten oder inkompletten Symptomremission assoziiert
• Sekundär progrediente Multiple Sklerose (SPMS): entwickelt sich aus einer RRMS; charakterisiert durch Behinderungsprogression mit oder ohne repititive Schübe
• Primär progrediente Multiple Sklerose (PPMS): Behinderungsprogression von Beginn an, vereinzelte Schübe sind möglich

Seit 2013 werden die Verlaufsformen anhand der Kriterien Aktivität und Progression näher differenziert. Neben dem CIS ergeben sich entsprechend der McDonald-Kriterien folgende Verlaufstypen:

• RRMS: aktiv/nicht aktiv
• SPMS: aktiv und progredient/aktiv und nicht progredient/nicht aktiv und progredient/nicht aktiv und nicht progredient
• PPMS: aktiv und progredient/aktiv und nicht progredient/nicht aktiv und progredient/nicht aktiv und nicht progredient

Diagnostik

Die Verdachtsdiagnose Multiple Sklerose ergibt sich primär aus der Anamnese und Klinik. Bei einem Anhalt auf eine entzündlich-demyelinisierende Erkrankung des zentralen Nervensystems folgen Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren. Zeitliche und örtliche Disseminationen von Läsionen im ZNS (dissemination in time = DIT, dissemination in space = DIS) werden mittels Magnetresonanztomographie (MRT) nachgewiesen. Darüber hinaus finden sich spezifische labordiagnostische Befunde, beispielsweise liquorspezifische oligoklonale Banden.

Multiple Sklerose ist eine Ausschlussdiagnose; das heißt, die Symptomatik kann durch keine andere, bessere Diagnose als MS erklärt werden. Die Diagnose wird üblicherweise nach den international anerkannten McDonald-Kriterien gestellt.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Zunächst sollten Hinweise auf zurückliegende Schübe und Symptome ermittelt werden. Fragen werden beispielsweise zu somatischen und psychischen Beschwerden, psychosozialen Belastungen sowie vorherigen oder bestehenden neuronalen Ausfällen und familiären MS-Diagnosen gestellt. Daneben folgt eine klinische Objektivierung zentraler neurologischer Defizite.

Klinische Untersuchung

Häufige Befunde bei der klinischen Untersuchung sind:

• Marburg-Trias: temporale Abblassung der Sehnervenpapillen, Paraspastik und das Fehlen von Bauchhautreflexen
• Lhermitt’sches Zeichen (positives Nackenbeugezeichen): elektrisierende Missempfindungen bei Vornüberbeugen des Kopfes entlang der Wirbelsäule von kranial nach kaudal
• Sensibilitätsausfälle
• dysmetrische Zeigeversuche
• positives Babinski-Zeichen und gesteigerte Muskeleigenreflexe als Hinweise einer Schädigung des 1. Motoneurons

Bildgebende Verfahren

Neben der klinischen Symptomatik muss für die Diagnose MS der Nachweis einer zeitlichen und räumlichen Dissemination von Läsionen im ZNS erbracht werden. Das geeignetste Verfahren dafür ist die MRT-Untersuchung.

Labordiagnostik

Eine Untersuchung der Liquorflüssigkeit ist neben der Bildgebung ein wichtiger paraklinischer Befund und wesentlicher Bestandteil der Differentialdiagnostik. Bei PPMS gilt die Liquordiagnostik nach den McDonald-Kriterien als obligat. Untersucht werden Zellzahl und Differenzialzellbild, Laktat, Albumin- und Ig-Quotienten nach Reiber sowie liquorspezifische oligoklonale Banden. Ebenso sollte eine Borrelien- und Lues-Serologie im Serum (bei positivem Befund auch im Liquor) erfolgen. Eine Analyse auf eine intrathekale Bildung von Antikörpern gegen Masern-, Röteln- und Varizella- Zoster-Viren (MRZ-Reaktion) kann erwogen werden. Ohne Hinweise auf mögliche Differenzialdiagnosen vor, kann von einem standardmäßig untersuchten Laborpanel abgesehen werden. [31][32]

Elektrophysiologie

Mittels Elektrophysiologie wird die Funktionsfähigkeit spezieller Nervenbahnen überprüft. Bei MS kommen vor allem folgende Methoden zur Anwendung:

• visuell evozierte Potentiale (VEP)
• somatosensorisch evozierte Potentiale (SEP)
• motorisch evozierte Potentiale (MEP)
• akustisch evozierte Potentiale (AEP)

Therapie

Multiple Sklerose ist leider nicht heilbar, aber immer besser zu behandeln. In den letzten Jahren ist das Arzneimittelkontingent stetig gewachsen. Die Therapiemaßnahmen sind darauf ausgerichtet, die Unabhängigkeit und Lebensqualität des Patienten bestmöglich zu erhalten.

Die MS-Behandlung basiert auf drei Säulen: Schubintervention, verlaufsmodifizierende Therapie und Symptomlinderung. Ferner wird Komplikationen vorgebeugt.

Schubintervention

Ziel der Schubintervention bzw. Schubtherapie ist die rasche und möglichst vollständige Symptomrückbildung. Etablierter Therapiestandard ist die intravenöse Gabe hochdosierter Glukokortikosteroide (GKS). Die Behandlung sollte möglichst rasch nach Beschwerdebeginn erfolgen. Empfohlen werden 500 bis 1.000 mg Methylprednisolon (MP) pro Tag für drei bis fünf Tage.

Therapierefraktäre Beschwerden erfordern zuweilen eine Eskalationstherapie mit höher dosiertem MP (bis zu 2.000 mg/d über drei bis fünf Tage). Greift auch diese Form der Behandlung nicht zufriedenstellend, kann eine Plasmapherese (PE) oder Immunadsorption (IA) – durchgeführt in darauf spezialisierten MS-Zentren – erwogen werden.

Neben der Glukokortikoid-Therapie können bei Bedarf Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol zur Ulkusprophylaxe und niedermolekulares Heparin zur Thromboseprophylaxe sinnvoll sein.

Verlaufsmodifizierende Therapie

Basis der verlaufsmodifizierenden Therapie sind immunmodulatorische Maßnahmen. Mit Immunmodulatoren und Immunsuppressiva soll die Schubfrequenz reduziert, die Krankheitsaktivität (Schübe und Krankheitsprogression) verringert bzw. verzögert und die Lebensqualität so lange wie möglich erhalten werden.

Vor Beginn einer Therapie sollen mit dem Patienten realistische Therapieziele vereinbart sowie Vor- und Nachteile einer Immuntherapie diskutiert werden.

Immuntherapeutika

Abhängig von der relativen Reduktion der entzündlichen Aktivität (Schubrate, MRT- Krankheitsaktivität, schubbedingte Progression) lassen sich die Immuntherapeutika in drei Wirksamkeitskategorien einteilen.

• Wirksamkeitskategorie 1 (relative Reduktion der Schubrate im Vergleich zu Placebo von 30–50%): Beta-Interferone einschließlich Peg-Interferon, Dimethylfumarat, Glatirameroide und Teriflunomid (zurückhaltender Einsatz bei Patientinnen mit Kinderwunsch)
• Wirksamkeitskategorie 2 (relative Reduktion der Schubrate im Vergleich zu Placebo von 50–60%): Cladribin, Fingolimod und Ozanimod
• Wirksamkeitskategorie 3 (Reduktion der Schubrate um > 60% im Vergleich zu Placebo oder > 40% im Vergleich zu Wirkstoffen der Kategorie 1): Alemtuzumab, Natalizumab und die CD20-Antikörper Ocrelizumab und Rituximab (off-label)

Mitoxantron sollte wegen der schlechten Studienlage und seiner hohen Toxizität nur als Reservemedikament in Ausnahmefällen eingesetzt werden. Das gilt ebenso für Azathioprin. Intravenöse Immunglobuline (IvIg) werden bei Patienten nicht mehr zur verlaufsmodifizierenden Therapie der Multiplen Sklerose empfohlen. [31]

Besonderheiten bei RRMS

Bei RRMS-Patienten sind nach Einleiten der Therapie oder nach Wechsel des Arzneimittels regelmäßige klinische Kontrollen – zum Beispiel alle drei bis sechs Monate – indiziert; zudem MRT- Kontrollen sechs und 18 Monate nach Behandlungsbeginn. Im Anschluss sollte sich die Frequenz am Verlauf der Erkrankung und dem Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen orientieren. MRT-Kontrolluntersuchungen sind ohne Kontrastmittelgabe durchzuführen.

Patienten, die unter einer Therapie mit Arzneimitteln der Wirksamkeitskategorie 1 einen entzündlich aktiven Verlauf haben, sollen – abhängig vom Ausmaß der Krankheitsaktivität – auf ein Präparat der Wirksamkeitskategorie 2 oder 3 wechseln. Vor Therapiebeginn mit einem Kategorie-3-Medikament soll vor Therapiebeginn der John-Cunningham-Virus (JCV)-Antikörperstatus bestimmt werden. Das JC-Virus ist weit verbreitet und bei gesunden Menschen harmlos. Bei abgeschwächtem Immunsystem oder einer Immuntherapie könnten latente Viren jedoch reaktiviert werden und eine schwere, fortschreitende Gehirnentzündung, die progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) auslösen. Abhängig vom JCV-Status empfiehlt die Leitlinie:

• Bei JCV-Antikörper-seropositiven Patienten sollten als Arzneimittel der Wirksamkeitskategorie 3, unabhängig von der Index-Höhe, CD20-Antikörper (Ocrelizumab, Rituximab [off-label]) die Therapie der ersten Wahl sein.
• Bei JCV-Antikörper-seronegativen Patienten soll bei der Auswahl eines Medikaments der Kategorie 3 in Diskussion mit dem Patienten eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung zwischen Natalizumab und einem CD20-Antikörper (Ocrelizumab oder Rituximab) erfolgen.

Besonderheiten bei PPMS

Gemäß der aktuellen Leitlinie werden zur Behandlung der PPMS ausschließlich die CD20-Antikörper Ocrelizumab und Rituximab (off-label) empfohlen. Andere Substanzen – vor allem Mitoxantron, eine wiederholte Methylprednisolon-Pulstherapie, Beta-Interferone, Glatirameroide und eine intrathekale Steroidtherapie – sollten bei PPMS nicht zur Immuntherapie verabreicht werden. [31]

Besonderheiten bei SPMS

Therapieentscheidungen bei Patienten mit SPMS richten sich nach der Klassifizierung in aktive und nicht aktive SPMS. Zum Zeitpunkt der Erstellung der derzeit gültigen Leitlinie gab es nur für die aktive SPMS wirksame Immuntherapeutika. Danach richten sich auch die Therapieempfehlungen:

• Bei nicht therapierten Patienten mit aktiver SPMS in Form von Schüben kann der Einsatz von Siponimod, Beta-Interferonen, Cladribin und CD20-Antikörpern erwogen werden.
• Bei nicht behandelten Patienten mit nicht aktiver SPMS sollte keine Immuntherapie eingeleitet werden. In Ausnahmefällen ist ein Therapieversuch (zunächst begrenzt auf zwei Jahre) mit einem CD20- Antikörper analog zur PPMS möglich. Mitoxantron sollte bei aktiver SPMS aufgrund erheblicher Nebenwirkungen nur noch im individuellen Einzelfall gegeben werden.

Entwickeln Patienten unter einer Therapie mit Arzneimitteln der Wirksamkeitskategorie 1 eine nicht aktive SPMS, sollte die Therapie beendet werden. Um die Entwicklung einer aktiven SPMS zu erkennen und eine hieran angepasste Immuntherapie beginnen zu können, werden nach dem Ende der Behandlung engmaschige klinische und MR-tomographisch Kontrollen empfohlen.

Kommt es unter einer Therapie mit Cladribin und Alemtuzumab zu einer nicht aktiven SPMS, sollte die Behandlung abgebrochen werden.

Bei Patienten, die unter einer Therapie mit Fingolimod, Ozanimod oder Natalizumab eine SPMS entwickeln, kann eine Beendigung der Therapie erwogen werden.

Hinweis: Anfang 2020 erhielt Mayzent (Siponimod) – ein Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor-Modulator der nächsten Generation – die EU-Zulassung. Damit ist die erste orale Therapieoption für Patienten mit aktiver SPMS verfügbar, die das Fortschreiten der Erkrankung verlangsamt.

Symptomorientierte medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie ist symptomabhängig und individuell verschieden. Therapeutische Interventionen zielen beispielsweise auf Spastizität, Fatigue, Miktionsprobleme oder sexuelle Dysfunktion ab.Eines der wichtigen und für alle Symptome geltenden Therapieziel ist die Erleicherung der Pflege. Je nach Symptom werden unterschiedliche Therapieziele angestrebt. Gemäß der aktuellen Leitlinie gibt es folgende Empfehlungen:

• Linderung von Spastik: Muskelrelaxanzien wie Baclofen und Tizanidin, Cannabinoide, Gabapentin, Botulinumtoxin A und Triamcinolon (intrathekal)
• Gangstörungen und Mobilitätseinschränkung: Kaliumkanalblocker Fampridin
• Ataxie und Tremor: Propranolol, Primidon oder Topiramat, bei Therapieresistenz Botulinumtoxin
• Fatigue: Therapieversuch mit Amantadin oder Modafinil, Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) - nur bei begleitender depressiver Verstimmung
• Schmerzbehandlung: Antikonvulsiva wie Carbamazepin, Gabapentin oder Pregabalin, trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin gemäß der aktuellen Leitlinien und WHO-Empfehlungen

Paroxysmale Symptome:

• bei Trigeminusneuralgie Carbamazepin, Oxcarbazepin, Lamotrigin, Pregabalin, Gabapentin und Topiramat, bei Therapieresistenz Behandlungsversuch mit Misoprostol oder Mexiletin
• andere schmerzhafte paroxysmale Symptome Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin und Oxcarbazepin sowie Mexiletin und Lidocain
• bei ausschließlich tonischen Spasmen (paroxysmale Dystonie/Hirnstammanfälle) Carbamazepin und Levetiracetam

Bei paroxysmaler Dysarthrie:

• Acetazolamid
• Lamotrigin
• Levetiracetam

Sexuelle Dysfunktion:

• bei erektiler Dysfunktion PDE-5-Inhibitoren wie Sildenafil, Tadalafil oder Vardenafil
• bei Lubrikationsstörungen Gleitmittel auf Öl-, Wasser-, Silikon- oder Glycerinbasis
• bei verminderter Libido oder Dyspareunie Hormonpräparate wie Tibolon

Neurogene Blasenfunktionsstörungen:

• bei spastischer Blase oder Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (DSD) Anticholinergika wie Trospiumchlorid, Tolterodin, Oxybutynin und Darifenacin (Cave: Verschlechterung kognitiver Funktionen, Obstipation),
• bei Belastungsinkontinenz und überaktiver Blase ggf. SSRI wie Duloxetin (insbesondere bei gleichzeitiger Depression)
• bei Dranginkontinenz Cannabinoide
• bei überaktiver Blase Mirabegron
• zur Hemmung des Blasensphinkters bei Entleerungsstörungen Alpha-Blocker und Antispastika (Baclofen)
• zur Verringerung der Nykturie/Pollakisurie Desmopressin
• zur Therapie akuter Harnwegsinfekte Antibiotika
• zur Prophylaxe rezidivierender Harnwegsinfekte Methionin

Neurogene Darmfunktionsstörungen:

• bei hartem Stuhl Lactulose oder Macrogol
• zur Rektumentleerung Glycerinzäpfchen, ggf. Klistiere oder stimulierende Laxanzien
• bei schmerzhafter Sphinkterspastik Botulinumtoxin
• bei starkem Meteorismus Dimeticon
• nach Diarrhoe Loperamid oder Anticholinergika wie Butylscopolamin und Amitriptylin

Augenbewegungsstörungen

• bei erworbenem Nystagmus probatorisch Gabapentin und Memantin
• beim Upbeat-/Downbeat-Nystagmus vorzugsweise Baclofen, ggf. auch 4-Aminopyridin

Nicht-medikamentöse Behandlung

Zur nicht-medikamentösen Symptomlinderung bei Multipler Sklerose kommen multifaktorielle Behandlungsstrategien zur Anwendung. Alle Therapiemodelle haben zum Ziel, die Funktionseinschränkungen so gering wie möglich zu halten, Alltagseinschränkungen hinauszuzögern und eine höchstmögliche Lebensqualität der Patienten zu gewährleisten.

Etablierte Behandlungsmethoden sind unter anderem:

• Physiotherapie
• Ergotherapie
• Logopädie
• Psychotherapie
• Neuropsychologische Therapie
• Psychosoziale Betreuung
• Neuromodulation
• Ernährungsberatung
• Hilfsmittelversorgung
• Multimodale Rehabilitation
• Palliativversorgung

Weitere Therapieverfahren

Autologe Stammzelltransplantation (aHSCT)

• Die autologe Stammzelltransplantation (aHSCT) könnte sich bald zu einer Therapieoption bei schubförmiger MS entwickeln. Noch sollte sie aber nur im Rahmen von Studien angewendet werden.
• Hinweis: In der Schweiz ist die aHSCT bei MS seit 2018 unter bestimmten Auflagen zur Leistung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherungzugelassen.

Biotin

Biotin ist ein Coenzym von Carboxylasen, die im zellulären Energiehaushalt und bei der Fettsäuresynthese (für die Myelinisierung entscheidend) eine wichtige Rolle spielen. Die Substanz wird seit einigen Jahren in der Behandlung progredienter MS-Verläufe evaluiert. Bislang steht ein Wirksamkeitsnachweis aus. Deshalb sollte hochdosiertes Biotin nur innerhalb von Studien gegeben werden.

Vitamin D

Bei Patienten mit Multipler Sklerose sollte der Vitamin-D-Spiegel überprüft und ein Mangel ausgeglichen werden, zum Beispiel durch eine medikamentöse Vitamin-D-Supplementation. Bei MS-Patienten mit normalen Vitamin-D-Spiegeln kann eine Vitamin-D-Gabe erwogen werden. Ein positiver Effekt dieser Behandlung ist bisher noch nicht bewiesen. Von einer Vitamin-D-Ultra-Hochdosistherapien ist aufgrund eines potenziellen gesundheitlichen Risikos abzusehen.

Prognose

Die Prognose bei Multipler Sklerose ist individuell sehr unterschiedlich und lässt sich nicht sicher vorhersagen. Eine vollständige Heilung ist derzeit nicht möglich. Allerdings belegen neuere Kohortenuntersuchungen eine deutlich bessere Prognose als noch in den 1980er-Jahren. Demnach erreichen zum Beispiel weniger als 10 Prozent aller MS-Patienten einen Behinderungsgrad (EDSS) von 6,0 nach 10 bzw. 16 Jahren.

Die Londoner KIS-Langzeitkohorte ergab, dass nach 30 Jahren weniger als 40 Prozent der Patienten einen EDSS von 6,0 oder höher erreichten – obwohl weniger als 10 Prozent jemals eine Immuntherapie erhielten. Darüber hinaus sank die alterskorrigierte MS-bedingte Mortalität in Deutschland zwischen 1990 und 2016.

Die verbesserte Prognose wird gemäß der aktuellen Leitlinie auf unterschiedliche Faktoren zurückgeführt, unter anderem auf:

• die verbesserten therapeutischen Möglichkeiten
• Verdünnungseffekte durch eine frühere und sensitivere Diagnosestellung
• Abnahme der Krankheitsschwere der MS, gemessen an der jährlichen Schubrate unbehandelter Patienten

Ungünstig auf die Prognose wirken beispielsweise:

• männliches Geschlecht
• später Krankheitsbeginn
• polysymptomatischer Krankheitsbeginn
• motorische, zerebelläre oder Sphinktersymptome
• inkomplett remittierende Schübe
• hohe Schubfrequenz zu Beginn

Prophylaxe

Da bis heute noch keine eindeutige Ursache für Multiple Sklerose identifiziert wurde, kann der Erkrankung nicht sicher vorgebeugt werden.

Multiple Sklerose bei Kindern und Jugendlichen

Selten erkranken auch Kinder und Jugendliche vor dem 18. Lebensjahr an Multipler Sklerose (3–7% aller MS Diagnosen). Bei Kindern beginnt die Erkrankung oft polyfokal mit ausgeprägter Erstmanifestation. Weitere Merkmale der pädiatrischen Multiplen Sklerose sind:

• häufigeres Auftreten von Enzephalopathien
• erhöhte Schubrate und Läsionslast in den ersten sechs Jahren
• längere Phase bis zum Erreichen einer relevanten Behinderung
• eine primär-progressive Verlaufsform ist extrem selten

Für die Diagnose einer MS bei Kindern und Jugendlichen gelten wie für Erwachsene die aktuellen McDonald-Kriterien [30]. Ebenso sind die Empfehlungen für die Schubtherapie grundsätzlich mit denen für Erwachsene vergleichbar. Für weitere Informationen verweisen wir auf die S1-Leitlinie Pädiatrische Multiple Sklerose (zurzeit in Überarbeitung).

Neu zugelassene Wirkstoffe

Das Arzneimittelkontingent bei Multiple Sklerose erweitert sich stetig. Die letzten EU-Neuzulassungen bzw. Zulassungserweiterungen betreffen:

• Aubagio® (Teriflunomid): Zulassungserweiterung für die Altersgruppe ab zehn Jahren. Damit hat das erste Medikament eine Zulassung für eine orale Therapie bei pädiatrischer RRMS erhalten.
• Ponvory® (Ponesimod): Zulassung zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit aktiver RRMS, definiert durch klinischen Befund oder Bildgebung
• Kesimpta® (Ofatumumab): Zulassung zurTherapie der aktiven RRMS bei Erwachsenen
• Zeposia® (Ozanimod): Zulassung zurTherapie der aktiven RRMS bei Erwachsenen
• Mayzent® (Siponimod): Mit dieser Neuzulassung gibt es die erste orale Therapieoption für Patienten mit SPMS.
• Briumvi® (Ublituximab): Zur Behandlung von erwachsenen Patienten mit schubförmiger MS.

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